Абоминопластика

Приемлемые с эстетической точки зрения контуры живота могут со временем меняться, особенно у женщин, и основной причиной этих изменений является беременность. Кожа и мышцы передней брюшной стенки при этом механически растягиваются, расслабляются, эластические и коллагеновые волокна, не выдерживая напряжения, разрываются, что приводит к появлению множественных рубцов. После родов помимо опущения передней брюшной стенки, часто наблюдается расхождение прямых мышц живота. Живот становится слишком выпуклым даже без выраженной подкожно-жировой клетчатки. Кроме того, предрасполагающими факторами являются гормональные и метаболические нарушения, обусловленные значительным накоплением жировой клетчатки в области живота, и алиментарное ожирение, связанное с неправильным питанием.

Даже если не брать во внимание субъективное чувство неполноценности и проблемы бытового характера, нельзя пренебрегать объективными затруднениями, причиняемыми тяжестью висящей передней брюшной стенки. Под отвислой кожной складкой, как правило, появляется стойкая опрелость. Избыточная масса кожно-жировой ткани изменяет распределение нагрузки на позвоночный столб и нередко у женщин развивается специфический ортостатический синдром, проявляющийся недержанием мочи и болью в пояснице. Создаются также условия для развития застойных явлений в нижних конечностях и варикозного расширения вен. Все эти изменения приводят к ограничению трудоспособности пациента, что позволяет рассматривать пластику передней брюшной стенки как операцию, направленную на коррекцию не только эстетических деформаций, но и функциональных нарушений.

В косметическом аспекте задачей абдоминопластики является возврат нормальных эстетических пропорций живота путем уменьшения его выпуклости, подтягивания  лобка кверху,  раскрытия паховых складок и  перемещения кожных растяжек в нижнюю, менее заметную зону.

Прежде чем перейти к описанию планирования и техники абдоминопластики следует уточнить некоторые анатомические особенности передней брюшной стенки.

Анатомия передней брюшной стенки

Передняя брюшная стенка является сложной многослойной системой, образованной кожей, подкожно-жировой клетчаткой, поверхностной фасцией, мышцами и их апоневрозами, предбрюшинной жировой тканью, поперечной фасцией и брюшиной. Кожа сравнительно тонкая, в нижней части живота (hypogastrium) более подвижная, охватывает рыхлую подкожно-жировую клетчатку и не имеет плотного сращения с глубокими слоями. В верхнем отделе (epigastrium) жировая клетчатка пронизана плотными соединительнотканными тяжами, посредством которых кожа соединяется с подлежащими слоями и смещается гораздо меньше, особенно по ходу белой линии живота. Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков, которые особенно отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жировой ткани и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок, наоборот, несколько тоньше поверхностного, богаче фиброзными волокнами, более прочен и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожно-жирового слоя, проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Мышечно-апоневротическая система представлена четырьмя  главными парными мышцами и их апоневрозами. Внутренняя и наружная косые и поперечная мышцы живота располагаются латерально. Их апоневрозы, сходясь в медиальном направлении, образуют влагалище прямых мышц живота и соединяются между собой в так называемую белую линию живота. Белая линия тянется от мечевидного отростка  до лобкового симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы шириной 0,5 – 1,5 см. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой. Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% наблюдений.

Основное кровоснабжение медиального отдела передней брюшной стенки происходит за счет верхней надчревной артерии, являющейся продолжением внутренней грудной артерии. Она проходит в глубине влагалища прямой мышцы живота и в области пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией. В нижнем отделе передней брюшной стенки над апоневрозом, начиная от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идет поверхностная надчревная артерия (берет начало из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (берет начало из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в области наружного пахового кольца встречаются ветви наружной половой артерии. В верхней половине живота калибр поверхностных артерий весьма незначительный. Это ветви межреберных и поясничных артерий.

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети, особенно в пупочной области. В окружности пупка начинается грудинонадчревная вена (часто встречаются две такие вены), которая идет кверху и впадает в латеральную грудную вену, а вблизи пупка анастомозирует с поверхностной надчревной веной, впадающей в большую подкожную вену ноги. Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (верхними и нижними надчревными), а также с околопупочными венами, которые в виде 4 – 5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Иннервация кожи осуществляется за счет боковых и передних кожных ветвей межреберных нервов (от VII до  XII). Ветви VII, VIII и IX межреберных нервов направляются к коже надчревной области, X и XI - к коже средней трети, а XII (подреберный нерв) и ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-полового нервов из поясничного сплетения – к коже нижней трети передней брюшной стенки.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижней половины – в паховые.

Предоперационная подготовка

Адекватная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и существенно повысить вероятность благоприятного исхода операции. За 2 нед до операции пациент должен отказаться от курения, употребления алкоголя, а также прекратить прием препаратов, влияющих на свертывание крови. В этот же период начинают подготовку органов брюшной полости и грудной клетки к повышению внутриполостного давления после восстановления передней брюшной стенки. В этих целях пациент должен носить корсет или специальное белье. В течение 3 дней на ночь пациенту рекомендуют ставить очистительные клизмы. Пища должна быть в основном жидкой, легко усвояемой, соки – без мякоти. За 3 – 5 дней до операции назначают седативные препараты на ночь. Пациентов обычно госпитализируют за 1 день до операции или в день операции. В последнем случае пациент не должен принимать пищу.

Показания к абдоминопластике и планирование оперативного пособия

Многообразие сочетания и степени выраженности изменений различных слоев и участков передней брюшной стенки требует применения  целого  спектра оперативных методик, направленных на восстановление тех или иных дефектов, что в конечном итоге складывается в определенную схему, применение которой у конкретного пациента может привести к оптимальному результату операции с минимальным риском послеоперационных осложнений. Исходя из этого, можно условно выделить шесть категорий пациентов, имеющих следующие  изменения в области передней брюшной стенки:

1)      умеренные избытки жировой ткани, тургор кожи сохранен, нет релаксации мышечно-апоневротического комплекса;

2)      умеренные избытки жировой ткани, атонии мышц нет, выраженная дряблость кожи в нижних отделах живота;

3)      умеренное развитие жировой ткани без смещения пупка книзу, умеренный избыток кожи внизу живота, релаксация мышц, преимущественно в нижнем отделе;

4)      нависание кожно-жировой складки над лобком, смещение кожной воронки пупка книзу, выраженная релаксация мышечно-апоневротического комплекса по всей длине, возможно наличие «полос беременных» ниже и выше пупка;

5)      атония с диастазом мышц передней брюшной стенки, умеренные избытки подкожной жировой клетчатки по всей поверхности живота, включая смежные участки (фланки, талия), кожно-жировая складка по типу фартука;

6)      выраженная степень ожирения со значительными избытками кожи, несостоятельность мышечно-апоневротического комплекса передней стенки живота;

Каждой из перечисленных категорий пациентов для коррекции анатомических изменений показана определенная ориентировочная схема оперативного воздействия:

1)      локальная липосакция, возможно также в смежных  областях (фланки, реберная дуга);

2)      липосакция с резекцией небольшого участка кожи над лобком в форме эллипса или прямой по типу микроабдоминопластики (дермолипэктомия);

3)      липосакция с резекцией небольшого участка кожи над лобком в виде эллипса или прямой с мобилизацией кожно-жирового лоскута до пупка, ушивание диастаза прямых мышц живота без переноса пупочного кольца;

4)      мобилизация кожно-жирового лоскута до мечевидного отростка, ушивание диастаза мышц по всей длине белой линии живота, пластика пупочного кольца, иссечение избытков кожно-жирового лоскута;

5)      к предыдущей схеме операции добавляется липосакция в средних и нижнелатеральных отделах передней брюшной стенки и смежных областях, предпочтительно с дополнительным вертикальным разрезом кожи от лобка до пупка;

6)      резекция кожно-жирового лоскута от мечевидного отростка в виде якоря с ушиванием диастаза мышц передней брюшной стенки и липосакцией в смежных областях в один либо два этапа.

Дополнительно в схему операции можно включать технологии, позволяющие в некоторых случаях значительно снизить травматизм операции, сократить время ее выполнения и срок реабилитации, уменьшить количество послеоперационных рубцов. Применение эндоскопической техники позволяет уменьшить объем открытой мобилизации кожно-жирового лоскута при корректировании диастаза прямых мышц живота. Технологии липомоделирования и липоскульптуры позволяют подтянуть кожу живота, не иссекая ее. Применение операционного лазера на этапах мобилизации кожно-жирового лоскута значительно сокращает время операции и кровопотерю, уменьшается количество послеоперационного серозного экссудата, образующегося при мобилизации тканей.