|
SMAS и подкожная мышца шеи, их роль в современной
пластической эстетической хирургии лица
V.Mitz и M.Peyronie в 1976 г. впервые
детально SMAS лица. Их анатомические исследования на трупах показали, что эта
система делит подкожную жировую клетчатку на два слоя: один располагается
поверх SMAS и под кожей, другой – между SMAS и мышечным слоем. После удаления
поверхностно лежащей жировой клетчатки под кожей лица V.Mitz и M.Peyronie обнаружили
фиброзно-мышечные структуры. Фиброзная оболочка покрывает околоушную железу и
область жевательной мускулатуры и представляет собой в этой зоне достаточно
толстый и прочный слой. По мнению V.Mitz и M.Peyronie, эта фиброзная
структура является продолжением цервикоцефалической фасции, распространяясь от
шеи до фронтальной мускулатуры лба.
SMAS включает в
себя волокна лицевой мускулатуры с вовлечением
лобной мышцы, мышцы смеха, периферическую часть круговой мышцы глаза и
подкожную мышцу шеи (рис.10). Все соединения мышц с кожей осуществляются
посредством волокон SMAS, которые покрывают также, двигательные ветви лицевого
нерва (рис.11). SMAS всегда присутствует в околоушной и щечной областях и тесно
связана с поверхностной фасцией головы и шеи. 
Понимание
анатомической роли SMAS играет важную роль для хирургов, выполняющих
эстетические операции на лице. Еще V.Mitz и M.Peyronie писали, что SMAS –
апоневротическая структура, связанная тонкими перемычками с мышцами лица,
играющая роль в передаче натяжения от мимической мускулатуры лица к подкожной
жировой клетчатке и коже. На шее эта система интимно связана с подкожной мышцей
шеи. Таким образом, чтобы подтянуть кожу лица, вовсе не обязательно отделять
кожу с подкожной жировой клетчаткой. Во время препарирования SMAS удается
подтянуть кожу лица путем фиксации этой фиброзной структуры к глубокой фасции
височной области, либо к надкостнице скуловой дуги, либо образовав дубликатуру
SMAS. Подтяжка лица при этом получается значительно более эффективной, нежели
при отсепаровке кожно-подкожного лоскута, поскольку не образуется подкожных
гематом, рубцов и неровностей кожи за счет излишнего удаления подкожной жировой
клетчатки. В то же время взаимоотношения SMAS с ветвями лицевого нерва
обусловливают определенное ограничение выделения и диссекции этого фасциального
образования.
Техника подтяжки
SMAS требует высокой квалификации хирурга и глубоких знаний анатомии лица.
Препарирование кожи производят обычным способом, но не так обширно. Большую
часть поверхностного жирового слоя (тот, который находится между SMAS и кожей)
поднимают вместе с кожей. При выделении SMAS учитывают опасные и относительно
безопасные зоны. Классической безопасной зоной является область, ограниченная
линиями, расположенными сверху – на1 см ниже скуловой дуги, снизу – 1 см выше
нижнего края нижней челюсти, сзади – на 0,5 см от края козелка уха, спереди –
передний край слюнной железы.
В зоне околоушной
железы веточки лицевого нерва проходят гораздо глубже, под околоушной железой,
поэтому диссекция в этой зоне абсолютно безопасна (см.рис.11). Чуть выше угла
нижней челюсти при диссекции можно повредить нижнечелюстную ветвь лицевого
нерва. В зоне жирового комочка Биша нервы проходят поверхностно, поэтому
диссекция здесь также может привести к повреждению веточек лицевого нерва.
SMAS рассекают
вдоль верхней и задней границ указанной области. Выделение лоскута производят в
строго определенном слое в направлении от лобных мышц до подкожной мышцы шеи
(рис.12). Апоневроз натягивают кзади и кверху. Избытки ткани иссекают и край
лоскута подшивают вдоль задней и верхней границ разреза SMAS. Затем
натягивают кожный лоскут, определяют и иссекают избытки кожи. Рану ушивают по
описанной ранее методике. 
Подкожная мышца
шеи представляет как бы продолжение SMAS лица на шее. С возрастом мышечные
волокна подкожной мышцы шеи замещаются рубцовыми тяжами, отчетливо
контурирующими на передней поверхности шеи. Возрастные дистрофические изменения
этой мышцы приводят к значительным анатомическим изменениям и деформации с
образованием обвисшего подбородка («индюшиного») подбородка (рис.13). 
Важное значение имеет расположение перстневидного хряща и подъязычной кости. Низкое расположение подъязычной кости приводит к деформации подбородочной области, что необходимо учитывать при планировании эстетических операций (рис.14). 
При выполнении
пластических операций на лице необходимо учитывать состояние подкожной мышцы
шеи. Т.Skoog (1974) первым обратил на это внимание. Он считал, что с помощью
фиксации подкожной мышцы шеи можно избежать значительной отслойки кожи лица при
выполнении лифтинга. На рис.15 представлена схема операции, предложенной
Т.Skoog. После отслойки кожи лица и шеи
производят пересечение продольных мышечных волокон подкожной мышцы шеи на шеи
на 2 см ниже угла нижней челюсти (рис.15, а). Т.Skoog предложил подтягивать
кверху подкожную мышцу шеи с помощью швов, фиксирующих ее к фасции, покрывающей
грудиноключичнососцевидную мышцу. Швы накладывают таким образом, чтобы не
повредить слуховой нерв (рис.15, б). С помощью швов подкожную мышцу шеи
фиксируют позади и впереди уха. Стрелки на рис.15, в указывают векторы
натяжения кожи подбородка. Поверхностную фасцию лица ушивают и натягивают
впереди уха (рис.15, г). После наложения швов иссекают избытки кожи и
накладывают атравматические швы на кожу. Однако предложенная Т.Skoog операция
имеет определенные ограничения при наличии у пациента отвисшего подбородка.
Простое натяжение подкожной мышцы шеи не позволяет полностью устранить отвисший
подбородок и глубокие поперечные складки на шеи. 
T.Rees предложил
более радикальную методику вмешательства на шее с частичным или полным
пересечением подкожной мышцы шеи. Им
была сформулирована идея о необходимости иссечения субментальной и субмандибулярной
жировой клетчатки с частичной резекцией подкожной мышцы шеи. На рис.16 – 18
представлены этапы операции, предложенной T.Rees. Сначала производят диссекцию
и отслойку SMAS, начиная от околоушной зоны. Верхние стрелки указывают
направление диссекции SMAS в области щек, нижние – направление диссекции к средней линии шеи с
выделением подкожной мышцы шеи (рис.16,а). Фасцию подкожной мышцы шеи
захватывают зажимом и жировую клетчатку, покрывающую фасцию, иссекают в
подчелюстной области. В околоушной области рассекают SMAS и линию рассечения
продолжают на шею, рассекая волокна подкожной мышцы шеи (рис.16, б, в). В этой
зоне имеется опасность повреждения поверхностной яремной вены и ушного нерва.
Вену и нерв оттягивают ретрактором и с помощью ножниц производят диссекцию по
направлению к центру шеи под подкожной мышцей шеи (рис.16,г). 
На этом этапе операции используют фиброоптический осветитель или эндоскопическую технику для четкой визуализации подкожной жировой клетчатки и тщательного гемостаза (рис.17, а). Край пересеченной SMAS захватывают пинцетом и подтягивают кверху и кзади (рис.17,б). С помощью прочного материала (нейлона, мерселена) край подкожной мышцы шеи и SMAS фиксируют впереди и позади ушной раковины (рис.17, в). Несколькими швами край подкожной мышцы шеи фиксируется к фасции, покрывающей грудиноключичнососцевидную мышцу (рис.18, а). SMAS фиксируют к глубокой фасции околоушной железы до уровня нижнего угла скуловой кости (рис.18, б). 
Millard предложил
иссекать жировую ткань и центральную часть подкожной мышцы шеи через небольшой
разрез в подподбородочной области (рис.19). 
Иссечение жировой клетчатки в
подподбородочной области позволило значительно улучшить технику пластических
эстетических операций на лице. В то же время простое иссечение жировой
клетчатки создает определенные проблемы, заключающиеся в обвисании кожи по
краям разреза. Чтобы избежать этого, T.Rees (1973) предложил укреплять
подкожную мышцу шеи в подподбородочной области путем сшивания краев мышц
(рис.20). 
Guerrero-Santos
первый предложил полностью пересекать подкожную мышцу шеи, создавая из не
лоскуты для коррекции контуров шеи (рис.21). 
По его методике при наличии
обвисшей кожи подбородка, глубоких складок и фиброзных тяжей на шее полностью
пересекают подкожную мышцу шеи в поперечном направлении, частично иссекают
мышечные волокна в центре (рис.22, а) и подшивают края пересеченной мышцы к
грудиноключичнососцевидной мышце (рис.22, б). 
При этом обязательным является
иссечение жировой клетчатки в подподбородочной области через отдельный
небольшой разрез кожи с пликацией подкожную мышцу шеи по центру
подподбородочной области (рис.23). Рисунок 23 
Описанные методики были усовершенствованы американскими хирургами Connell и Peterson. Были также предложены различные модификации оперативных вмешательств на подкожной мышце шеи (рис.24). Таким образом, усовершенствование омолаживающих операций заключается не только в интенсивной диссекции и иссечении избытков кожи лица и шеи, но и в манипуляциях на SMAS лица и на подкожной мышце шеи. Многообразие методик, применяемых для омоложения лица, требует индивидуальный подбор оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. 
|
