Отморожения возникают в результате продолжительного воздействия холода. При этом немаловажное значение имеют различные сопутствующие факторы и в первую очередь повышенная влажность воздуха и ветренная погода в холодное время года, нарушение кровообращения конечностей от сдавливания их тесной обувью, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, истощение и т.д. Отморожению способствуют переутомление, авитаминоз, голод. Выраэюенность холодового пораэюения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. В основе патогенеза отморожения лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим их тромбозом, что нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Несколько чаще поражаются нижние конечности. Как правило, патологический процесс не выходит за пределы голеностопного, а на верхних конечностях - лечезапястного сустава. В первую очередь страдают также уши, нос и щеки. В тех случаях, когда наблюдаются обширные поражения нескольких сегментов конечности, возникает тяжелая общая реакция организма. Она обусловлена всасыванием в кровь продуктов распада из зоны некроза. Тяжесть нарушения жизненно важных органов могут обусловливать вторичные осложнения: флегмоны, гнойные затеки, артриты, остемиелит. Возможна генерализация инфекции, а также специфические ее формы: анаэробная инфекция, столбняк.
Клиника и диагностика. В течении холодовой травмы выделяют дореактивный и реактивный периоды, а также четыре степени отморожения. Дореактивным периодом считается время с момента получения холодовой травмы до начала согревания. Любая форма холодовой травмы начинается «со скрытого периода», для которого характерно появление первичных симптомов холодоовго поражения в виде ощущения онемения, зуда, «одеревенения». Больной жалуется на то, что он не чувствует движений стоп, прикосновений к почве, ходьба становится невозможной. Иногда могут возникать сильные, ломящие боли в стопах и икрах. Наиболее частой является жалоба на «холодные ноги». В этой стадии отмечается мраморная или цианотично-серая ок- раска кожи. Ощущения при отморожении, о которых рассказывают больные, сводятся к различным формам нарушения чувствительности. При обнаружении пострадавший заторможен, двигательная активность затруднена, тактильная и болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. Температура тела менее - 35° С. Реактивный период развивается после согревания больного, и для него характерно развитие гипоксии, воспаления и некроза тканей. Глубину и распространенность поражения достоверно можно установить только через 12-24 часа после воздействия холодового агента, а иногда и позже. Интенсивность болей после согревания зависит от глубины и распространения патологического процесса. Отморожения I степени сопровождаются бледностью, отечностью, синюшной р1фаской кожи. Пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу; чувство отека кожи, различного рода парестезии. Как правило, изменения внешнего вида кожи равномерно захватывают всю стопу, кисть или большую их часть. Именно в этом заключается одно из отличий отморожения I степени от отморожения остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела. При отморожении I степени клинические проявления, обычно, исчезают через 5-7 дней. Отмороэлсения II степени сопровождаются значительно более интенсивным болевым синдромом, который сохраняется 2-3 суток, но в некоторых случаях и дольше. Боль появляется до "скрытого" периода, исчезает в скрытом периоде и, как правило, возникает вновь при развитии отека. В течение первых двух суток на коже появляются пузыри, однако они могут появляться и значительно позже. Содержимое пузырей обычно прозрачное, по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря розового цвета, обычно покрыто фибринозным налетом. Заживление происходит без образования рубцов. Отморжения III степени характеризуются некрозом кожи и подлежащих слоев мягких тканей. При этом патологический процесс проходит три стадии: омертвение пузырей, отхождение некротических тканей и развитие грануляций, рубцевания и эпителизации. При данной степени отморожения объективные ощущения, в целом, аналогичны ощущениям при отморожении II степени, однако они более интенсивны и продолжительны.Отморожения IV степени характеризуются объективными признаками тотального омертвения, заканчивающиеся мумификацией или влажной гангреной. Интенсивность болевого синдрома зависит от объема и глубины поражения ткани. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-е сутки. В данных ситуациях производят ампутации или некрэктомии, приводящие к инвалидизации пострадавшего.
Лечение. Неотложная помощь при отморожении предусматривает: восстановление температуры тканей, борьбу с шоком, нормализацию кровообращения, ликвидацию тканевой гипоксии. Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в теплое помещение. Мокрую одежду и обувь снимают и заменяют сухой. Для стимуляции местного кровообращения отмороженные участки растирают ватными тампонами или руками, смоченными спиртом. Следует учесть, что плотно фиксированные участки одежды снимать нежелательно, т.к. с фрагментами фиксированных участков одежды могут быть удалены жизнеспособные участки кожи. После вытирания кожи насухо на конечность накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненную ткань. В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал, например, пальто, одеяло и др. В условиях лечебного учреждения можно применить метод активного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Согревание начинают с температуры воды +18 С, поднимая ее до +35 С в течение 10-15 минут. Возникновение болевого синдрома и быстрое его окончание во время проведения данной процедуры является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения первой, реже второй степени. После купирования болевого синдрома и окончания согревания накладывают мазевую повязку. При отмороэюении I и II степени вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром возникает, но не проходит, а пораэюенная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на глубокое пораэюение тканей (UI-IV степень) и является показанием для госпитализации пострадавшего. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия, которая оказывает болеутоляющее действие и способствует уменьшению последующего отека пораженных тканей. Борьба с шоком, нормализация кровообращения, ликвидация тканевой гипоксии производится по принципам, изложенным в Разделе «Шоки». Для купирования болевого синдрома используются наркотические и ненаркотические обезболивающие средства в общепринятых дозах. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим с отморо:нсениями следует отметить два аспекта. На этапе оказания первой помощи не следует растирать по-раэюенную конечность снегом, поскольку это не способствует ее согреванию и восстановлению микроциркуляции крови. Кроме того, кристаллы снега могут вызывать микротравму пораженной кожи с последующим возникновением инфекционных осложнений. Использование алкоголя (50-100 мл 40% спирта) при отморожениях обосновано только в тех случаях, когда через 15-20 минут после его приема пострадавший будет помещен в теплое помещение. Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это обстоятельство позволяет рекомендовать в умеренной дозе алкоголь при отморожениях. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство. Алкоголь вызывает расширение сосудов в системе микроциркуляции, благодаря чему органный кровток увеличивается и, как следствие этого, возникает ощущение тепла в зоне отморожения, что обусловлено усиленной теплоотдачей. Во всех других случаях дача алкоголя непосредственно на месте обнаружения пострадавшего противопоказана. Специализированная медицинская помощь в условиях хирургического стационара включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Основным направлением консервативного лечения является максимальное восстановление жизнеспособности пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты (предпочтительнее фраксипарин или клексан) и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммуностимуляторы, инфузионную терапию. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожения. Местное лечение больных с отморожениями I и II степени осуществляется в соответствии с общими правилами хирургического лечения ран и ожогов.