Всё для всех - медицина

Начало заболевания чаще внезапное, на фоне полного здоровья или предшествовавшей крапивницы. Отек обычно локализуется в участках рыхлой кожи и подкожной клетчатки (веки, губы, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), половые органы, волосистая часть головы, грудная клетка, руки, ноги). Над уровнем кожи образуется плотная на ощупь припухлость эластичной консистенции различной величины (от горошины до крупного яблока) со стертыми границами. Кожа бледная или слабо розовая, над местом отека напряжена, при надавливании ямка не возникает. В отличие от крапивницы при отеке Квинке кожного зуда не бьшает, так как патологический процесс локализуется в подкожном слое, не распространяясь на чувствительные окончания кожных нервов. Отек держится несколько часов или несколько дней, может рецидивировать, при этом поражаются одни и те же места локализации. Степень выраженности отеков может быть различной. В том случае, когда отек резко выражен, лицо одутловато, напоминает маску, отечны щеки, губы и веки. Из-за отека век глаза почти закрыты. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, который встречается примерно в 25% всех случаев. При возникновении отека гортани сначала отмечается осиплость голоса, «лающий» кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотический оттенок, затем резко бледнеет. Больные беспокойны, мечутся. При распространении отёка на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева к картине острого отека гортани присоединяется бронхообструктивный синдром с характерными диффузными хрипами экспираторного характера. В тяжелых случаях при отсутствии рациональной помощи больные могут погибнуть при явлениях асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. После стихания острого периода некоторое время остается охриплость голоса, боль в горле, затрудненное дыхание, аускультативно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Отек Квинке в области гортани требует незамедлительной интенсивной терапии вплоть до трахеостомии. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно- кишечного тракта возникает абдоминальный синдром. Обычно он начинается с тошноты, рвоты сначала пищей, затем желчью. Возникает острая боль, вначале локальная, затем разлитая по всему животу, которая сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой кишечника. В этот период может наблюдаться положительный симптом Щеткина. Приступ заканчивается профузным поносом. В кале при микроскопическом исследовании обнаруживается значительное количество эозинофилов, могут присутствовать кристаллы Шарко- Лейдена. Абдоминальные отеки сочетаются с кожными проявлениями в 30% случаев. При локализации патологического процесса в урогенитальном тракте развивается картина острого цистита, затем возникает задержка мочи. Отеки половых органов сопровождаются соответствующей клинической картиной. При локализации отека Квинке на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов, таких, как ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота, иногда судороги. Изредка вследствие отека лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Клинически он проявляется головокружением, тошнотой, рвотой. Описаны казуистически редкие случаи, когда при локализации отека Квинке на груди в процесс вовлекалось сердце с клиническими проявлениями в виде приступов пароксизмальной тахикардии, экстра-

Отек Квинке требует срочного лечения, что во многих случаях может спасти жизнь больного. Чем дольше задерживается начало лечения, тем больше риск летального исхода. Первоначально лечение направлено на восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Больному с помощью дыхательного мешка и маски дают 100 % кислород. При нарушении проходимости дьгха- тельных путей проводится интубация трахеи. В случае невозможности интубации ввиду отека дыхательных путей производится срочная ко- никотомия или трахеостомия. Наиболее важным лекарственным средством первой помощи в такой ситуации является адреналин, который вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг в водном растворе из расчета 1:1000 (максимальная доза 0,3 -0,5 мл). Если признаки и симптомы сохраняются, инъекции повторяют каждые 15 мин с учетом необходимости и переносимости лечения. Возможно также внутривенное введение адреналина (0,1 мл/кг в растворе из расчета 1:10000), хотя данный путь введения сопряжен с риском аритмии, тяжелой гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта. Адреналин предупреждает высвобождение медиаторов, поддерживает артериальное давление и расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Если агент, ответственный за возникновение анафилаксии, был введен посредством инъекций, то выше места укола накладывают жгут, а непосредственно в область инъекции вводят 0,1 мл водного раствора адреналина (1:1000) с целью замедления системной абсорбции. Жало насекомого следует удалить. После первой инъекции адреналина симптомы часто появляются вновь, поэтому необходимо постоянное наблюдение для контроля за развитием отека гортани или гипотензии. Для восстановления внутрисосудистого объема, который уменьшается в результате выхода плазмы из сосудистого русла при гигантской и сливной крапивнице или отеке Квинке, используют кри- сталлоидные или коллоидные растворы; начальная ударная доза при внутривенной инфузии составляет 5-10 мл/кг. Дальнейшее их введение (при необходимости) зависит от реакции сердечно-сосудистой системы на первоначальную дозу. Для точного контроля за объемом выделяемой мочи можно установить катетер Фолея. Если, помимо восполнения объема, требуется применение прессорных средств для восстановления функции сердечно-сосудистой системы, то препаратом выбора может быть адреналин, вводимый внутривенно в ударной дозе 10-20 мкг/кг или при непрерывной инфузии, начиная с 0,1 мкг/кг в минуту; доза корректируется в зависимости от получаемого эффекта. Эуфиллин способен уменьшить обструкцию дыхательных путей при его внутривенном введении в дозе 4- б мг/кг в 25 - 50 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10-15 мин и при необходимости - повторно каждые 5-6 ч. Альтернативным способом введения эуфиллина может быть непрерывная внутривенная инфузия из расчета 1 мг/кг в час. Необходим контроль за его уровнем в сыворотке крови, который должен поддерживаться в диапазоне 10-20 мкг/мл. При его уровне выше 20 мкг/мл может наблюдаться токсическое действие на ЦНС, включая судороги. Благоприятное действие может оказывать парентеральное введение антигистаминных средств. Наиболее часто используемым препаратом является димедрол, который вводят внутривенно в течение 10 мин в дозе 1 мг/кг и повторно - с интервалами в 3 - 4 ч. Кроме того, возможно применение антигистаминных препаратов внутрь, если отек Квинке связан с пищевой или лекарственной аллергией после предварительного очищения желудочно-кишечного тракта. Кроме того, целесообразно назначение больших доз кортикостероидов, но поскольку их эффект проявляется лишь спустя 4-6 ч, они применяются главным образом для предупреждения поздних осложнений. Гидрокортизон (5 - 10 мг/кг) или его эквиваленты можно вводить внутривенно каждые 4-6 ч. Может использоваться преднизолон в дозе 60 мг внутримышечно или внутривенно струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы. Кроме того, назначают горячие ножные ванны, ингаляцию эуспирана, изадрина, введение внутримышечно 2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса). При лечении наследственного ангионевротического отека Квинке антигистаминные и кортикостероидные препараты неэффективны. Для купирования острого отека нужна срочная заместительная терапия, восполняющая дефицит ингибитора С1. Больному вводят свежую или свежезамороженную плазму крови. В последнее время за рубежом изготовлен лиофилизированный С1-инактиватор, который вводят в дозе от 3000 до 6000 ЕД (1-2 ампулы) в зависимости от тяжести случая и массы тела. Некоторый эффект отмечается при введении адреналина и эфедрина. Для профилактики рецидивов этого заболеваниярекомендуется введение эпсилон-аминокапроновой кислоты (ингибитор плазминогена): внутривенно 5 г в 20 мл 40% раствора глюкозы или внутрь по 7-Юг ежедневно в течение месяца. Иногда рекомендуют введение ингибитора калликреина-трасилола в дозе 30000 ЕД в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно в течение 3 ч. Помогают также курсы лечения метилтестостероном (активация в печени синтеза ингибитора С1). При холинергическом варианте отека, антигистаминные препараты и кортикостероиды малоэффективны. К лечению добавляют инъекции 0,1% раствора атропина, экстракт белладонны по О, 015 г 3 раза в день. Идентификация этиологического момента помогает иногда предупредить повторение критической ситуации. Это относится, прежде всего, к элиминации аллергена, физических факторов провокации. При отеках инфекционного генеза можно получить стойкую ремиссию санацией очагов фокальной инфекции, например, после тонзилэктомии, радикальной санации полости рта, гайморовых пазух и т. д. Специфическую гипосенсибилизацию выявленным аллергеном проводят по общепринятой схеме лечения аллергических заболеваний. Плановая неспецифическая терапия включает антигистаминные препараты, которые необходимо менять каждые 2 недели. Можно рекомендовать тиосульфат натрия,тиосульфат магния. Гистаглоблин (зарубежный гистаглобин) назначают по схеме с учетом переносимости препарата. Обычная схема при хроническом рецидивирующем ангионевротическом отеке: 0,5-0,7-1-1,5-2-2-2-2-2-2 мл. Инъекции производят подкожно 2 раза в неделю. При эффективности лечения курс можно повторить через 6 мес. -1 год. Лечение чистым гиста- мином начинают с порогового разведения, определяемого аллерго- метрическим титрованием. Лечение гистамином лучше проводить в условиях аллергологического кабинета. Всем больным, имевшим подобное осложнение, необходимо тщательно исследовать желудочно-кишечный тракт. При обнаружении патологии по показаниям в плановом порядке используют желудочный сок, сок подорожника, ферменты типа фестала, проводят лечение дисбактериоза. Возможно санаторно-курортное лечение на курортах типа Ессентуки, Трускавец, Моршанск и др. Прогноз ангионевротического отека в большинстве случаев благоприятный. Опасность для жизни представляет, как правило, только отек Квинке с локализацией в гортани. Неблагоприятен прогноз при наследственном ангионевротическом отеке. Описаны семьи, где несколько поколений страдали этим заболеванием и умирали в возрасте до 40 лет от асфиксии при ангионевротическом отеке гортани.