Всё для всех - медицина
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
Меню сайта
Форма входа
Поиск
Реклама
Мини-чат
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Облако
 Опухоли гортани

Опухоли гортани
Рак гортани в Беларуси занимает 2-е место среди новообразований головы и шеи, составляя 1,7% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние десять лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечается. Так, показатель заболеваемости раком гортани в республике в 1993 г. составил 6,2 на 100 ООО населения, а в 2002 г. — 6,0 на 100 000 населения. Абсолютное количество больных, которым впервые в жизни был установлен диагноз рака гортани, составило 640 человек в 1993 г. и 570 человек в 2004 г. Болеют преимущественно мужчины (94 %) в возрасте 40—65 лет (86%). Несмотря на возможность визуальной диагностики рака гортани, большинство больных обращаются за помощью с опухолями, соответствующими ТЗ—Т4. Морфологическое подтверждение рака гортани достигается в 93—94% случаев. Для правильного определения локализации и распространенности новообразования необходимо знать клинико-анатомические границы, анатомические отделы и части гортани. Верхняя граница гортани проходит по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Нижняя граница — плоскость,проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.Анатомические образования, располагающиеся (кзади, кпереди и латерально) от описанной выше линии, относятся к нижнему отделу глотки. Анатомически гортань делится на три отдела: надскладочный (вестибулярный, или верхний), складочный (средний) и подскладочный (нижний). В клиническом отношении очень важно, в каком отделе растет опухоль, так как по эмбриональному происхождению, лимфо- и кровообращению, строению слизистой оболочки и подслизистого слоя эти отделы значительно различаются.
При изучении любых вопросов онкологии кроме строения органа и его особенностей необходимо знание особенностей лимфообращения данного органа. В гортани наиболее густая сеть лимфатических сосудов развита в надскладочном отделе; в среднем отделе лимфатическая и кровеносная системы развиты слабее; наименее густая сеть лимфатических сосудов представлена в подскладочном отделе. Из гортани лимфатические сосуды впадают в верхние (чаще из надскладочного отдела), средние (чаще из области голосовых складок) и нижние глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные на шее по ходу внутренней яремной вены.
Классификация. В гортани встречается большое число различных доброкачественных и злокачественных опухолей. Патогистологическая структура опухоли зависит от ткани, из которой она возникает. Описание опухолей по микроскопическому строению приведено в Международной гистологической классификации опухолей гортани.
I. Эпителиальные опухоли
Доброкачественные:
• плоскоклеточная папиллома (папилломатоз);
• оксифильная аденома (онкоцитома);
• другие виды.
Злокачественные:
• внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ);
• плоскоклеточный рак,
• веррукозный (плоскоклеточный) рак;
• веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак;
• аденокарцинома;
• аденокистозная карцинома;
• карциноид;
• недифференцированный рак;
• другие виды.
II. Опухоли мягких тканей
Доброкачественные:
• липома;
• гемангиома;
• лейомиома;
• рабдомиома;
• гранулезоклеточные опухоли;
• нейрофиброма;
• неврилеммома (шваннома);
• параганглиома (хемодектома);
• другие виды.
Злокачественные:
• фибросаркома;
• рабдомиосаркома;
• ангиосаркома;
• саркома Капоши;
• другие виды.

III. Опухоли костной и хрящевой ткани:
• хондрома;
• хондросаркома;
• другие виды.
IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
V. Опухоли смешанного генеза
VI. Вторичные опухоли
VII. Неклассифицируемые опухоли
VIII. Опухолеподобные состояния:
• псевдоэпителиальные гиперплазии;
• эпителиальные аномалии;
• кератоз — гиперплазия (кератоз без атипии);
• дисплазия (кератоз с атипией);
• онкоцитарная метаплазия и гиперплазия;
• кисты;
• интубационная гранулема или «контактная» язва;
• полипы голосовых складок;фиброзные; сосудистые;гиалинизированные;миксоидные;
• амилоидные отложения;
• инфекционная гранулема;
• плазмоклеточная гранулема;
• гранулема Стюарта;
• гранулема Вегенера;
• трахеопатия остеохондропластическая.
Большинство из приведенных в классификации опухолей не имеют характерных симптомов и клинической картины, и различить их можно только на основании данных морфологического исследования. Опухолеподобные образования. Часто встречающейся патологией гортани являются полипы голосовых складок, певческие узелки (узелки «крикунов»), гиперпластические узелки. Эти образования растут медленно, нередко двусторонние, встречаются чаще у лиц, профессии которых связаны с нагрузкой на голосовые связки и подлежат эндоларингеальному удалению. В гортани кисты бывают ретенционные и воздушные. Ретенционные кисты чаще встречаются на надгортаннике. Воздушные кисты развиваются из гортанного желудочка вследствие образования клапанного механизма. Эти кисты делятся на наружные и внутренние и подлежат удалению.Предраковые заболевания. Известно, что у многих больных опухолевому процессу предшествуют различные фоновые, или предраковые, заболевания, которые могут привести к возникновению злокачественной опухоли. Их изучение и знание позволяет предотвратить развитие рака или выявить его в ранней стадии. Предраковые состояния делятся на облигатные (с высокой частотой озлокачествления — 15%) и факультативные (с малой частотой озлокачествления). К первым относятся: папилломы взрослых, пахидермия и дискератозы (лейкоплакия,лейкокератоз), ко вторым — контактная фиброма и рубцовые процессы после туберкулеза, сифилиса, ожогов.
Пахидермия — эпидермоидные разрастания вблизи черпаловидных хрящей и в межчерпаловидной области.
Лейкоплакия и лейкокератоз — ограниченные участки ороговения слизистой оболочки на голосовых складках. Лечение заключается в эндоларингеальном удалении. Контактная фиброма возникает на голосовых отростках в результате хронического воспаления, курения, голосовой нагрузки. Лечение — консервативное и хирургическое.
Доброкачественные опухоли. Самой встречающейся опухолью гортани является папиллома (35—45%), возникающая обычно у детей, чаще мужского пола. У взрослых папилломы могут озлокачествляться в 5—20% случаев. Лечение хирургическое.Фибромы гортани встречаются редко, бывают мягкими и плотными, на широком и узком основании. Локализуются они, как правило, на голосовых складках. Озлокачествляются крайне редко. Лечение — хирургическое.
Этиология опухолей гортани неизвестна. Опухоль может развиться на фоне различных предопухолевых заболеваний. Однако в настоящее время достоверно установлено, что основными факторами риска при опухолях гортани является курение, злоупотребление алкоголем, факторы внешней среды (нефтепродукты, различные газы, химиопрепараты и др.), хронические воспалительные заболевания дискератозы и др. Исходя из отмеченного, профилактика рака должна основываться на личной и общественной гигиене, соблюдении здорового образа жизни, искоренении вредных привычек, предупреждении профессиональных вредностей. Злокачественные опухоли. Большинство злокачественных новообразований гортани имеют эпителиальную природу, т.е. разнообразные формы плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки (97—98%). Из желез слизистой оболочки развиваются аденокарциномы, цилиндромы, мукоэпидермоидный рак и другие виды неэпителиальных опухолей, которые составляют 1,5—3%. Рак гортани. Первым среди злокачественных эпителиальных опухолей в классификации стоит внутриэпителиальный рак — carcinoma in situ. В настоящее время эту форму рака относят к преинвазивной стадии развития рака. В гортани эта форма рака встречается в передней трети голосовой складки. Диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании. При развившемся раке гортани обычно выделяют три формы роста: экзофитную, эндофитную (или инфильтративно-язвенную) и смешанную. Экзофитная форма — это крупно- или мелкобугристые разрастания чаще на широком основании с четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей. Протекают эти опухоли, как правило, благоприятно. Эндофитная форма характеризуется инфильтративным ростом с изъязвлением, отсутствием четких границ и неблагоприятным клиническим течением. При смешанной форме сочетаются обе формы роста. Локализация, распространенность и форма роста обусловливают клиническое течение опухоли. Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани, что проявляется в быстром распространении и метастазировании опухоли. Объясняется это особенностью строения подслизистого слоя и лимфатической системы вестибулярного отдела. Рак надскладочного отдела (вестибулярной
или черпаловидно-надгортанной складок) быстро распространяется на надгортанник, язычные валлекулы, корень языка, преднадгортанниковое пространство или на голосовые складки и подскладочный отдел. Возможно также прорастание в область черпаловидных хрящей, гортаноглотку, щитовидный хрящ. Во время осмотра гортани при раке надскладочного отдела виден бугристый инфильтрат или мелкобугристая изъязвленная опухоль без четких границ. Рак голосовых складок, особенно в средней трети, наиболее благоприятен, так как растет медленно и редко метастазирует. Однако большинство опухолей этой локализации развиваются в передней трети складки, по свободному краю или на верхней поверхности. Рак голосовой складки чаще растет экзофитно, но может иметь вид неглубокой эрозии. Опухоль обычно растет вдоль складки, кпереди на переднюю комиссуру, противоположную складку, надгортанник. В случае инфильтрации голосовой складки возникает ограничение ее подвижности, а при дальнейшем прогрессировании процесса развивается неподвижность голосовой складки. В таком случае складка утолщена, имеет багровый цвет. Опухоли задних отделов голосовой складки распространяются на гортанный желудочек, вестибулярную складку или черпаловидный хрящ, что приводит к неподвижности этой половины гортани. Рак подскладочного отдела гортани, в отличие от рака вестибулярного и среднего отделов, обычно растет эндофитно (подслизисто), преимущественно вниз в сторону трахеи. Однако опухоль может расти и в сторону голосовой складки, прорастать в щитоперстневидную мембрану и ткани шеи. Наиболее часто раком поражается вестибулярный (надскладочный) отдел (60—70%). На 2-м месте по частоте поражения находится средний отдел (голосовые складки) и реже опухоли встречаются в подскладочном отделе.
Классификация. Распространенность рака гортани и его метастазов определяют согласно Международной классификации. В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках ΤΝΜ-классификации злокачественных опухолей. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза. ΤΝΜ-классификация
Анатомические области и части гортани:
1) надсвязочная область:
а) часть надгортанника, расположенная выше подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную поверхности;
б) черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани;
в) черпаловидный хрящ;
г) часть надгортанника ниже подъязычной кости;
д) желудочковые связки (ложные голосовые связки);
2) область голосовых связок:
а) истинные голосовые связки;
б) передняя комиссура;
в) задняя комиссура;
3) подсвязочная область находится ниже голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща.Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Надсвязочная область
Т1 —опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена.
Т2 —опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок или глотки (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена.
ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и (или) с распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани.
Т4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) другие ткани, прилежащие к гортани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочноязычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную), подподъязычные мышцы.
Т4Ь — опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.
Область голосовых связок
Т1 — опухоль ограничена голосовой(ыми) связкой(ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры).
Т1а — опухоль ограничена одной голосовой связкой.
Tib — опухоль распространяется на обе голосовые связки.
Т2 —опухоль распространяется на надсвязочную и(или) подсвязочную области, и(или) нарушение подвижности голосовой связки и(или) распространяется за пределы голосовой щели и(или) с небольшой эрозией щитовидного хряща (например, внутренний кортикальный слой).
ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.

Т4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и(или) на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную), подподъязычные мышцы.
Т4Ь — опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастинальной структуры или охватывает сонную артерию.
Подсвязочная область
Т1 — опухоль ограничена подсвязочной областью.
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.
ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.
Т4а — опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и(или) на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбноязычную, шилоязычную), подподъязычные мышцы.
Т4Ь — опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастинальной структуры или охватывает сонную артерию.
N — регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1— метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a—метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b —метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c—метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая дифференцировки
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
G 1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
I стадия Т1 N0 МО
II стадия Т2 N0 МО
III стадия ТЗ N0 МО
Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
ТЗ N1 МО
IV А стадия Т1 N2 МО
Т2 N2 МО
ТЗ N2 МО
Т4а N0 МО
Т4а N1 МО
Т4а N2 МО
IV В Т4Ь Любая N МО
Любая Т N3 МО
IV с Любая Т Любая N Ml

Клиническая картина. Симптоматика опухолей гортани имеет большое значение для своевременного выявления заболевания и зависит от локализации, характера роста и распространенности
процесса. Многие пациенты в течение длительного времени отмечают сухость, першение и ощущение инородного тела в глотке, что приводит к частым диагностическим ошибкам. При поражении надгортанника может рано появиться небольшая боль при глотании, поперхивание. Рак надскладочного отдела (вестибулярной и черпаловидно-надгортанной складок) в начале роста протекает бессимптомно. По мере роста новообразования появляются жалобы на неловкость, поперхивание при глотании, изменение тембра голоса. Прорастание опухоли в голосовую складку вызывает охриплость и только при большом распространении рака появляются боли при глотании, часто с иррадиацией в ухо. Однако бессимптомное клиническое течение начального развития опухоли вестибулярного отдела приводит к позднему обращению больных к врачу. При раке голосовых складок даже незначительное образование, особенно в передней трети, приводит к нарушению го- лосообразования, быстрой утомляемости голоса, осиплости, охриплости и афонии. При экзофитном росте опухоли может возникнуть затруднение дыхания. При раннем раке подскладочного отдела больные жалоб не предъявляют. Иногда первым признаком заболевания является сухой, постепенно усиливающийся приступообразный кашель. При прорастании рака в голосовые складки появляются осиплость, охриплость и афония. При экзофитном росте опухоли возможно затруднение дыхания вплоть до стеноза.
Диагностика. Проводятся следующие диагностические мероприятия:
• осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области;
• орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофарингоскопия.
В случае затруднения при осмотре (отек, наклон надгортанника и др.) необходима местная анестезия и смещение надгортанника к корню языка;
• фиброларингоскопия;
• биопсия опухоли (всем больным) для гистологического исследования;
• УЗИ шеи;• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• КТ шеи или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям);
• ЭКГ;
• бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови;
• определение группы крови и Rh-фактора;
• анализ крови на RW и глюкозу;
• общий анализ мочи.
Новообразования головы и шеи относятся к визуально определяемым локализациям. Однако малосимптомность начальных стадий является причиной позднего обращения больных с опухолями, соответствующими ТЗ—Т4, и несмотря на это у 30—35% больных допускаются диагностические ошибки, в ряде случаев из-за неправильного (недостаточно тщательного) осмотра гортани.
Шейные лимфатические узлы необходимо пальпировать от сосцевидного отростка до надключичной области вначале четырьмя сложенными в ряд пальцами по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее в поперечном направлении. После этого нужно захватить мышцу между большим и 2-м и 3-м пальцами и также произвести пальпацию сверху вниз, пытаясь соединить пальцы под мышцей. Голова больного при этом должна быть наклонена вниз, а при необходимости— в осматриваемую сторону, для чего одну руку следует положить на голову пациента. Пальпаторно необходимо определить величину, форму, консистенцию, смещаемость увеличенныхлимфатических узлов. УЗИ шеи позволяет выявить мелкие, не пальпируемые лимфатические узлы. Непрямая ларингоскопия позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии гортани. Для этого осмотр гортани необходимо проводить в определенной последовательности, сравнивая состояние осматриваемых анатомических частей справа и слева. Осмотр начинается с язычной поверхности надгортанника, язычных валлекул, гортанно-глоточных складок с одной и другой стороны, глоточных поверхностей обеих черпаловидно-надгортанных складок, всех стенок грушевидного синуса с обеих сторон. После этого следует попросить больного фонировать и сравнить ширину и глубину грушевидных синусов. Далее исследуются гортанная поверхность надгортанника, гортанная поверхность черпаловидно- надгортанных и вестибулярных складок с обеих сторон,гортанные поверхности обеих черпаловидных хрящей и меж- черпаловидное пространство. Больной опять должен фонировать. При этом следует обратить внимание на проекцию вестибулярных складок на голосовые (узость одной из голосовых складок свидетельствует об инфильтрации вестибулярной складки). Больному дают передохнуть. Следующим этапом осматриваются: обе голосовые складки (верхняя поверхность и свободный край), передняя комиссура, подскладочное пространство. Во время фонации еще раз необходимо осмотреть обе голосовые складки.
При невозможности тщательного осмотра гортани показана фиброскопия, позволяющая у ряда пациентов осмотреть участки под нависающей опухолью или отеком и определить нижнюю границу опухоли. Компьютерная томография помогает определить состояние хрящей гортани и окружающих ее мягких тканей. Решающее значение в постановке диагноза имеет гистологическое исследование биоптата. Лечение. Существуют три основных метода лечения рака гортани — хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией, локальной СВЧ- гипертермией и другими модификаторами лучевой терапии. В настоящее время при раке гортани уже недостаточно излечить больного любой ценой, а необходимо применить метод, позволяющий вылечить человека, по возможности сохранив орган. При опухолях, соответствующих ΤΙ—Т2, эффективность лучевого и хирургического методов лечения одинакова, достигает 85—95% излеченности, но функциональные результаты у больных, получивших лучевое лечение, несравненно лучше. Лечение больных раком среднего отдела гортани следует начинать с лучевой терапии. В случае недостаточной регрессии опухоли после 40 Гр или распространения опухоли на подскладочный отдел или переднюю комиссуру больному необходимо произвести хирургическое вмешательство — резекцию гортани. Рецидивы опухоли среднего отдела лечатся хирургически. При распространенном раке гортани ТЗ—Т4 возможности лучевого лечения ограничены (5—40%), а хирургические вмешательства носят калечащий характер. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии всегда можно выполнить хирургическое вмешательство в любом объеме. При раке надсвязочного отдела, соответствующем ΤΙ—Т4, лечение начинают с лучевого или химиолучевого метода. Принедостаточной регрессии опухоли после 40 Гр предлагается резекция или полное удаление гортани. У больных при распространении опухоли на черпаловидный хрящ, межчерпаловидное пространство, а также на окружающие гортань части глотки эффективность лучевой терапии недостаточна и после предоперационного облучения необходима обычная или расширенная ларингэктомия с резекцией пораженного участка рото-или гортаноглотки. При невозможности зашить образовавшийся дефект формируется фарингостома или осуществляется пластика дефекта. При раке подскладочного отдела гортани или прорастании в подскладочное пространство опухолей других отделов больному необходимо хирургическое вмешательство с пред- или послеоперационным облучением. Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи. Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не препятствует консервативному лечению, так как метастазы этой локализации (Ν1—N2) часто хорошо поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При недостаточной регрессии увеличенных лимфатических узлов и их операбельности после 40 Гр необходимо производить радикальную шейную диссекцию (операцию Крайля). При опухолях в пределах гортани выполняется гортанный вариант этой операции без включения тканей подчелюстной
области. При распространении рака гортани на ткани рото-или гортаноглотки в блок удаляемых тканей включается также клетчатка подбородочной и подчелюстной областей с подчелюстной слюнной железой на стороне поражения. В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сосудами шеи больному необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), так как возможна расширенная шейная диссекция с резекцией артерии и ее пластическим замещением. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени нужно обследование для решения вопроса о возможности удаления этих образований. Рецидивы рака гортани. Рецидивы рака гортани любой локализации и распространенности подлежат хирургическому лечению: от обычных и расширенных резекций до расширенных ларингэктомий с пластикой дефекта.После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
• первые полгода — ежемесячно;
• вторые пол года — через 1,5—2 месяца;
• третий — пятый годы — через 4—6 месяцев;
• после пяти лет — через 6—12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и станет возможным выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.
Объем обследования:
• пальпация шеи;
• ларингоскопия;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (1 раз в год);
• УЗИ шеи.

Перейти на страницу:1  2

Copyright MyCorp © 2017
Это интересно
Наш опрос
Какой из разделов добавлять в первую очередь?
Всего ответов: 66
Друзья сайта
Космический реминерализатор RemarsGel (РемарсГель) доктора Холодова Разное Create a free website Rating All.BY
Счётчики
Яндекс.Метрика Рейтинг сайтов и каталог. Количество посетителей всего, за день Яндекс.Метрика Яндекс.Метрика
Google