Диагноз устанавливается с помощью сбора анамнеза, физикального исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации) больного и оценки полученных данных. Своевременно заподозрить злокачественное новообразование можно только при наличии у врача онкологической грамотности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного, способности верно истолковать жалобы и динамику развития заболевания. Важную роль в постановке правильного диагноза играет и клиническое мышление врача. Клиническое мышление, по Р. Хэгглину, — «это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями». Мы бы добавили сюда и связь с имеющимся багажом знаний. Врач должен взвесить, насколько верно отражают сущность болезни внешние формы ее проявления у каждого конкретного больного.
Клиническое мышление вместе со способностью хорошо собирать анамнез является элементом врачебного искусства. Сбор анамнеза требует такта, сопереживания больному, умения найти с ним контакт, создающий атмосферу доверия между врачом и пациентом. Врач должен внимательно выслушать больного, а затем наводящими вопросами дополнить полученные данные. При сборе анамнеза большое значение необходимо придавать жизненным привычкам (курению, употреблению алкоголя, режиму питания, особенностям половой жизни и т.д.), профессиональным вредностям, климато-географическим условиям, расовым традициям (например, в отношении курения или жевания особых сортов табака, приема острой или горячей пищи), возрасту и полу, наследственной предрасположенности и другим факторам риска. Особое внимание следует уделять изменению ощущений и появлению новых симптомов у больного с хроническим заболеванием (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидныйгастрит, мастопатия, эрозия шейки матки, пневмосклероз, бронхит, гайморит, ларингит и т.д.), которые могут служить фоном для развития рака. При выявлении симптомов заболевания врач должен получить их подробную характеристику. Например, при болевом синдроме необходимо установить, с чем больной связывает появление боли, время ее возникновения, характер и постоянство, точную локализацию и иррадиацию, зависимость изменений интенсивности от каких-либо факторов. Если ранее проводилось обследование и лечение, то выяснить результаты обследования и эффективность проведенного лечения. Осмотр больного начинается с оценки его внешнего вида: конституции, походки, осанки, положения тела, выражения лица, состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Визуальные изменения внешнего вида могут быть обусловлены как местным распространением опухоли, так и системным влиянием опухоли на организм. Например, при сдавлении опухолью ветвей шейного симпатического ствола можно увидеть симптомокомплекс Горнера (птоз, энофтальм, узкая глазная щель и узкие зрачки), а при поражении возвратного нерва — охриплость голоса. Растущая опухоль мягких тканей или костей, выбухая или выдвигая окружающие ткани, может вызывать припухлость и асимметрию, а также нарушение двигательных функций расположенного рядом сустава. Опухоль легкого с ателектазом способна вызвать западение грудной клетки и отставание при дыхании пораженной половины грудной стенки.
Для рака молочной железы характерен ряд симптомов, определяемых визуально: деформация и подтягивание больной железы кверху, втягивание соска и кожи над опухолью (симптом умбиликации), симптом «лимонной корки», гиперемия, инфильтрация и язвенные изменения кожи. Злокачественные опухоли могут вызывать со стороны кожи самые различные изменения. Желтушность кожных покровов
и склер появляется не только при болезнях печени и гемолитических анемиях, но и при механическом перекрытии желчных протоков новообразованием. Зуд с расчесами на коже сопровождает желтуху или лимфому Ходжкина, при постановке диагноза которого этот симптом имеет большое значение. Бледность кожных покровов появляется при кровотечении из распадающейся опухоли. Бледность кожи может развиваться и как паранеопластический синдром. Паранеопластический синдром — это проявление генерализованного (системного) воздействия опухоли на организм. Растущая опухоль оказывает влияние на нервную, эндокринную и иммунную системы, а также на обмен веществ во всем организме. Опухолевые клетки выделяют токсические вещества, оказывающие прямое повреждающее действие на мембраны. В частности, независимо от локализации опухоли в крови появляются эхиноциты. Во время прогрессии опухолевого роста их число увеличивается за счет активации реакций перекисного окисления липидов, что нарушает фосфолипид-фосфолипидные и фосфолипид-белковые соотношения и обусловливает гемолиз эритроцитов с развитием анемии. В результате продуцирования опухолевыми клетками биологически активных веществ, несвойственных нормальным клеткам, возникают соответствующие нарушения обмена веществ и физиологических функций с развитием многообразных клинических проявлений (паранеоплазий), таких, как иммунодепрессия (подверженность инфекционным заболеваниям), повышенная свертываемость крови, сердечно-сосудистая недостаточность, пониженная толерантность к глюкозе, мышечная дистрофия, раковая кахексия, дерматозы. Синдром Пейца—Егерса как предрак при полипозе кишечника проявляется меланиновой пигментацией кожи и слизистых в области губ, носовых складок, век, пальцев кисти и стопы, а также нёба и зева. Ограниченные пигментации патогномоничны для полной картины нейрофиброматоза Реклингхаузена. Пигментации кожных покровов спины, ягодиц, промежности в виде бурых пятен встречаются также при синдроме Олбрайта, проявляющемся преждевременным половым созреванием и множественными кистами в костях с деформацией конечностей (вальгусное бедро, вальгусное колено), нередко осложняются патологическим переломом. Любой неясный дерматит с гиперкератозом и пигментациями должен быть заподозрен как возможное проявление опухолевого процесса. Кроме того, необходимо знать проявления всех опухолевых и предопухолевых заболеваний кожи, описанных в соответствующем разделе, так как осмотр является основным методом обследования больных с. опухолями кожи. Следующий этап — пальпация области опухоли и зон регионарного метастазирования. Метод пальпации имеет очень большое значение при новообразованиях молочной, щитовидной желез, опорно-двигательного аппарата, органов желудочно- кишечного тракта, некоторых забрюшинных опухолях, лим- фомах. При ощупывании области опухоли можно получить ценные сведения о размерах и консистенции новообразования, связи с окружающими тканями и органами, вовлеченности кожных покровов, болезненности. При пальпации зон регионарного лимфооттока также следует обращать внимание на размеры, консистенцию, форму, подвижность лимфоузлов, взаимоотношение их между собой и с окружающими тканями, болезненность. Обязательным для онкологических больных является пальпаторное исследование прямой кишки, ощупывание предстательной железы per rectum, бимануальное исследование органов малого таза. Перкуссия помогает определить границы и консистенцию опухоли и внутренних органов или увеличение их размеров. Аускультация может выявить косвенные признаки опухолей внутренних локализаций и состояние органов грудной клетки. Решающим моментом постановки диагноза является правильная оценка полученных данных. Врач должен оценить все симптомы исходя из интерпретации данных анамнеза и физикального исследования, и выделить ведущие синдромы. После этого определяется то направление, в котором следует вести клинические и лабораторные исследования. Они должны носить систематический и последовательный характер, основываясь на принципе «от простого к сложному». Лабораторные методы исследования помогают оценить общее состояние больного и определить показания или противопоказания к специальному лечению. Важен контроль лабораторных показателей в процессе лечения для раннего выявления и коррекции возможных осложнений специального лечения. Кроме того, при некоторых заболеваниях (например, при лимфогранулематозе) от таких показателей крови, как СОЭ и количество лейкоцитов периферической крови, зависит стадия заболевания. По некоторым изменениям в биохимических показателях крови можно предположить наличие злокачественного заболевания. Так, повышение активности щелочной фосфатазы наблюдается при злокачественных опухолях костей,· печени, желчного пузыря, а также при метастатическом поражении печени и остеобластических метастазах в костях. Ферменты печени (аланинаминотрансфераза — АлАТ, аспартатаминотрансфера- за — АсАТ) повышаются при некрозе клеток печени любой этиологии. Но увеличение АсАТ чаще характеризует поражение сердечной мышцы. Поэтому при уменьшении коэффициента Ритиса (АсАТ/АлАТ <1,33) можно думать об опухолевом поражении печени. В результате общего воздействия опухоли на организм появляются гипопротеинемия и гипоальбуминемия из-за повышения катаболизма и снижения синтеза белка. Повышение содержания мочевины в сыворотке крови при нормальных показателях креатинина обусловлено распадом опухоли, что может говорить об эффективности проводимого лечения. При возникновении злокачественного заболевания могут повышаться показатели лактатдегидрогеназы и гексокиназ. Исследования костного мозга, желудочно-кишечного содержимого, мочи, кала, мокроты дают нам сведения об изменениях, связанных с наличием опухоли или сопутствующими заболеваниями. Функциональные методы исследования помогают оценить общее состояние пациента и переносимость им специального лечения (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, АД, спирография, функциональное радиоизотопное исследование печени и почек и т.д.). Радиоиммунологические тесты применяются для раннего выявления опухолевого процесса, оценки степени распространенности и эффективности лечения (меченые моноклональные антитела). Иммуногистохимический метод с использованием иммуноклональных антител применяется для диагностики лейкозов,гемобластозов, оценки степени зрелости, принадлежности к Т- или В-клеточной популяции, дифференциальной диагностики с лимфомой, меланомой. К числу наиболее важных методов диагностики опухолей относится определение онкомаркеров, присутствие и изменение концентрации которых в периферической крови и других биологических жидкостях организма коррелирует с наличием и ростом опухоли. Онкомаркеры могут быть опухолеспецифичными (продуцируются только опухолевыми клетками) и ассоциированными с опухолью (продуцируются нормальными клетками в меньшем количестве). Одним из основных звеньев в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками считается аномальная экспрессия генома, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов. Онкомаркеры характеризуют биологические особенности опухоли, специфику ее поведения и регуляции, способность к метастазированию. Определение онкомаркеров необходимо для решения следующих задач:
1) выявление группы риска, требующее дополнительного обследования или более тщательного наблюдения:
2) выявление онкологического заболевания на ранних стадиях для своевременного эффективного лечения;
3) определение чувствительности к различным видам терапии (например, гормональной) для составления индивидуальной схемы лечения;
4) определение эффективности проведенной терапии;
5) выявление рецидивов заболевания на доклинических этапах.
К опухолевым маркерам относятся онкогены, протоонкогены, онкобелки, различные факторы роста и их рецепторы (в некоторых случаях также являющиеся продуктами онкогенов), рецепторы стероидных и пептидных гормонов, супрессорные гены и продукты их экспрессии, протеазы, участвующие в процессах метастазирования.
Рассмотрим методы диагностики в онкологии подробнее:
