|
Неревматический миокардит — воспалительное заболевание миокарда различной этиологии, не связанное с
р-гемолитическим стрептококком группы А, системными заболеваниями соединительной ткани или другими системными заболеваниями.
Лечебная программа:
1. Этиологическое лечение.
2. Лечебный режим.
3. Лечебное питание.
4. Медикаментозное патогенетическое лечение:
4.1. нестероидные противовоспалительные средства;
4.2. глюкокортикоиды;
4.3. антиагреганты;
4.4. ангиопротекторы и антикининовые средства;
4.5. антиоксиданты;
4.6. гепарин.
5. Метаболическая терапия.
6. Симптоматическая терапия.
7. Лечебная физкультура.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Временная нетрудоспособность.
10. Диспансерное наблюдение.
1. Этиологическое лечение
Общепринятой в настоящее время точкой зрения в отношении этиологии неревматических миокардитов является представление о том, что подавляющее большинство миокардитов вызывается вирусной инфекцией. В связи с этим было бы закономерно лечить вирусные миокардиты противовирусными средствами (например, ? 2-интерфероном, обладающим также и иммуномодулирующим действием). Однако методика лечения неревматического миокардита противовирусными средствами пока не разработана.При токсоплазменном миокардите возбудитель проникает непосредственно в кардиомиоцит. Методика этиологического лечения токсоплазменного миокардита предложена А. В. Виноградовым (1982). Назначается хлоридин (тандурин) по 1 таблетке (25 мг) утром и вечером после еды в течении 5 дней, проводится 3-4 таких цикла с перерывами в 7-10 дней. Параллельно с приемом хлоридина принимается бисептол 480 мг по 2 таблетки утром и вечером. На протяжении всего курса лечения, как в дни приема хлоридина, так и в промежутках между циклами, назначается фолиевая кислота и поливитаминные комплексы в обычных дозах. После завершения основного курса лечения больные получают поддерживающую терапию: хлоридин по 1 таблетке утром и вечером с 2-3-дневным перерывами до достижения суммарной поддерживающей дозы 750 мг.При микоплазменных миокардитах проводится лечение макролидными антибиотиками (олеандомицином, эритромицином по 0.5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней или сумамедом — в первый день 0.5 г 1 раз внутрь, затем по 0.25 г 1 раз в день в течение 4 дней), тетрациклинами (наиболее эффективны доксициклин или вибрамицин по 0.1 г 1-2 раза в день; миноциклин по 0.1 г 1-2 раза в день; ролитетрациклин 0.125 г 2 раза в день в течение 5-7 дней).Больным бактериальным миокардитом, возникающим во время ангины или вскоре после ее окончания, назначается лечение пенициллином по 1 млн. ЕД каждые 4 часа внутримышечно или оксациллином по 0.5 г внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней. Бактериальные миокардиты могут развиваться при бактериальном сепсисе (при этом возможно проникновение бактерий непосредственно в кардиомиоцит), инфекционном эндокардите, пневмонии, остром пиелонефрите, брюшном тифе и других инфекционных заболеваниях. В этих ситуациях этиологическим лечением миокардита является антибактериальная терапия основного заболевания.Благоприятному исходу миокардита способствует тщательная санация очагов инфекции (обычно в области носоглотки, верхних дыхательных путей).Этиологическое лечение возможно в ряде случаев при неинфекционных миокардитах (возникающих вследствие воздействия ионизирующей радиации, химических веществ, лекарственных препаратов, аллергических факторов и др. причин).
2. Лечебный режим
Режим является важнейшим методом лечения неревматических миокардитов. Некоторыми специалистами лечебный режим считается патогенетическим методом лечения. Соблюдение постельного режима оказывает благоприятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Известно, что физическая нагрузка в период вирусемии неблагоприятно влияет на состояние сердца, так как ведет к распространению воспаления и некоронарогенным некрозам в миокарде.Длительность постельного режима определяется степенью тяжести миокардита.
Легкая степень миокардита характеризуется очаговым поражением миокарда, нормальными границами сердца, малой выраженностью клинических и лабораторных признаков, отсутствием недостаточности кровообращения, благоприятным течением.
Средняя степень тяжести миокардита характеризуется многоочаговым поражением, выраженностью клинических и лабораторных признаков, увеличением границ сердца без признаков застойной недостаточности кровообращения.
Тяжелая степень миокардита характеризуется диффузным поражением миокарда, кардиомегалией, тяжелой недостаточностью кровообращения.
Продолжительность постельного режима при легкой степени миокардита колеблется от 3 до 4 недель до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое.При миокардитах средней степени тяжести рекомендуется строгий постельный режим в течение 2 недель с последующим его расширением в течение 4 недель.Больные с тяжелым течением миокардита госпитализируются в отделение или палаты интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности, затем рекомендуется расширенный палатный режим в течение 4 недель.Ограничение физических нагрузок у больных, перенесших миокардит, продолжается до полной нормализации ЭКГ и физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой.
3. Лечебное питание
Больным рекомендуется стол № 10 или 10а (в зависимости от выраженности недостаточности кровообращения) с ограничением поваренной соли и воды, увеличением калия (см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения").
4. Медикаментозная патогенетическая терапия
4.1. Нестероидные противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют обеспечение очага воспаления в миокарде энергией, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, ингибируют кининовую активность, уменьшают выраженность воспаления и отечность миокарда, оказывают небольшой иммунодепрессантный эффект. Подробно о механизме и побочных действиях НПВС см. в гл. "Лечение ревматоидного артрита".В настоящее время нет единого мнения о показаниях к назначению НПВС при неревматическом миокардите. Н. Р. Палеев (1982) рекомендует применять НПВС при всех формах миокардитов. Ю. Н. Новиков (1981) считает, что НПВС следует назначать только при миокардите средней тяжести с вовлечением перикарда (т.е. при миоперикардите средней степени тяжести).При легкой степени тяжести миокардита НПВС не назначаются.При тяжелой форме миокардита применение НПВС возможно лишь после ликвидации недостаточности кровообращения, так как эти препараты могут вызвать угнетение синтеза макроэргических соединений и усугубить дистрофические изменения в миокарде.Наиболее часто используются: индометацин по 0.025 г 3-4 раза в день; ибупрофен (бруфен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день; вольтарен (ортофен) по 0.025 г 3-4 раза в день.НПВС назначаются до улучшения общего состояния, исчезновения субъективных проявлений, нормализации ЭКГ, повышения толерантности к физическим нагрузкам, в среднем около 4-6 недель.
4.2. Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным, иммунодепрессантным действием (подавляют образование аутоантител и иммунных комплексов), угнетают кининовую активность и стабилизируют лизосомные мембраны, т.е. оказывают влияние на патогенетические механизмы неревматических миокардитов.
Показания к назначению глюкокортикоидов:
• тяжелое течение миокардита;
• миокардит средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения НПВС и при появлении экссудативного перикардита.
Наиболее часто применяется преднизолон: при миокардите средней степени тяжести в дозе 15-30 мг в сутки, при тяжелом течении миокардита — 60-80 мг в сутки. Лечение преднизолоном проводится в течение 2-5 недель в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. По мере улучшения состояния дозы преднизолона постепенно снижаются. При отсутствии преднизолона применяют эквивалентные дозы триамцинолона, дексаметазона или других глюкокортикоидов.
Побочные эффекты глюкокортикоидов изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита".
При снижении доз преднизолона целесообразно принимать аминохинолиновые соединения, особенно при затяжном течении миокардита. Они обладают иммунодепрессантным эффектом и
стабилизируют лизосомные мембраны. Назначают делагил 0.25 г 1 раз в день 4-8 мес.
4.3. Антиагреганты
При неревматическом миокардите имеют место повышение агрегации тромбоцитов и нарушение системы микроциркуляции. Для коррекции этих нарушений применяют антиагреганты (тиклопидин по 0.2 г 2 раза в день; трентал или агапурин по 0.1-0.2 г 3 раза в день) в течение курса лечения миокардита.
4.4. Ангиопротекторы и антикининовые средства
Ангиопротекторы уменьшают проницаемость сосудов, способствуют уменьшению воспаления и отечности миокарда.
Рекомендуется прием внутрь теоникола (компламина, ксантинола никотината) по 0.15-0.3 г 3 раза в день, пармидина (ангинина, продектина) по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
4.5. Антиоксиданты
При неревматическом миокардите в миокарде значительно активируется перекисное окисление липидов, вследствие чего накапливаются перекиси и свободные радикалы, повреждающие миокард, усугубляющие в нем дистрофические процессы и дестабилизирующие лизосомные мембраны. Для уменьшения активности перекисного окисления липидов рекомендуется лечение антиоксидантами. Применяются витамин Е (в виде токоферола по 1 мл внутримышечно 1 раз в день 20-30 дней), эссенциале (содержит витамин Е и эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран) по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца.
4.6. Гепарин
Гепарин показан при миокардите с высокой клинической и лабораторной активностью. Он обладает противовоспалительным, иммунодепрессантным, антигипоксическим и антикоагулянтным эффектами. Гепарин назначают по 10,000 ЕД 4 раза в день под кожу живота 7 дней, затем по 5,000 ЕД 4 раза в день 7-10 дней, далее по 5,000 ЕД 2 раза в день 10-14 дней под контролем коагулограммы.
5. Метаболическая терапия
Метаболическая терапия преследует цель улучшить обмен веществ и тканевое дыхание в миокарде, увеличить синтез белка, уменьшить тем самым дистрофические проявления. Назначаются рибоксин, натрия аденозинтрифосфат, фосфаден, кокарбоксилаза, панангин, анаболические препараты, цитохром, неотон.Методики лечения этими средствами изложены в гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения".Не существует доказательств эффективности назначения при миокардитах метаболической терапии, но при отсутствии аллергических реакций метаболические средства могут быть назначены:они не приносят вреда, психологически хорошо воспринимаются больными и высоко ими оцениваются.
6. Симптоматическая терапия
При развитии застойной недостаточности кровообращения проводится лечение диуретиками, периферическими вазодилататорами, при тяжелых проявлениях — негликозидными инотропными средствами (допмином), внутривенным капельным введением нитроглицерина (методики лечения этими препаратами изложены в главах "Лечение хронической недостаточности кровообращение.При появлении аритмий проводится лечение антиаритмическими средствами.Тромбоэмболические осложнения лечатся внутривенным капельным введением тромболитиков, гепарина, применяются антиагреганты.
7. Лечебная физкультура
По мере уменьшения воспалительных явлений в миокарде, ликвидации недостаточности кровообращения, расширения режима включаются очень постепенно физические упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой системы.ЛФК проводится опытным инструктором под тщательным контролем за артериальным давлением, частотой пульса, ЭКГ.
8. Санаторно-курортное лечение
В местные кардиологические санатории больных можно направить после полной ликвидации воспалительного процесса не ранее чем через 1-2 месяца при отсутствии недостаточности кровообращения или при незначительных ее проявлениях (не выше I стадии).В санаториях и на курортах используются такие лечебные факторы, как лечебное питание, климатотерапия, терренкуры, ЛФК.Рекомендуются те же санатории и курорты, которые названы в гл. "Лечение ревматизма".В санатории и на курорты других (отдаленных) регионов (Кисловодск, Южный берег Крыма и др.) больные направляются через 6-8 мес.
9. Временная нетрудоспособность
При неосложненном .течении диффузного миокардита временная нетрудоспособность больных может составить около 1.5-2 месяцев, при длительном рецидивирующем течении — 3-4 месяца и больше. При тяжелом неблагоприятном течении больные могут получить II группу инвалидности.
Больные с легким течением миокардита нетрудоспособны в течение 3 недель.
10. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение больных, перенесших миокардит, осуществляется участковым терапевтом в течение 1 года после выписки из больницы. Больной посещает врача 1 раз в 3-4 месяца. При каждом посещении клинически оценивается состояние сердечно-сосудистой системы, регистрируется ЭКГ, производятся общие анализы крови и мочи, определяется содержание в крови биохимических показателей, отражающих активность воспаления (серомукоид, белковые фракции, фибриноген, гаптоглобин, сиаловые кислоты).Целесообразно осуществлять эхокардиографический контроль.С целью профилактики обострении и рецидивов миокардита производится тщательная санация очагов инфекции, в первую очередь носоглоточной.
|
